NVZ SEH Piekdrukte
Recentelijk, op 4 juli 2024, publiceerde de NVZ een handreiking; Hoe kunnen we piekdrukte verminderen op de SEH ? Het is goed dat de NVZ het signaal oppakt van SEH piekdrukte en moeite doet om breed aandacht te vragen voor dit taaie vraagstuk. De NVZ heeft om deze handleiding te publiceren enkele artikelen uit de internationale literatuur bestudeerd. Ze hebben professionals uit het werkveld gesproken, werktafels georganiseerd en gekeken naar best practices. Dat is een aanzienlijke tijdsinvestering. Hoewel deze handleiding zeker voorkomende pijnpunten aanraakt is het ook heel duidelijk dat er veel agendapunten uit het IZA terugkomen in dit document. Het meest betreurenswaardig is dat er geen moeite is gedaan om een stap terug te doen en op een systeemdynamische wijze te kijken naar het fenomeen “SEH-piekdrukte”. Waarom dit belangrijk is zal ik uitleggen.
SEH piekdrukte is een complex systemisch probleem. Het is van iedereen en van niemand. Niemand wil dit, het gebeurt steeds opnieuw. Hoewel vele oplossingen reeds zijn bedacht, wordt dit probleem niet beter maar verergerd. Waar moet je beginnen ? Er zijn veel samenhangende problemen die elkaar voortdurend beïnvloeden. Hoe meet je of je interventies werkelijk resultaat opleveren ? Bij het bespreken van praktijkvoorbeelden wordt geen moeite gedaan om te onderbouwen met cijfers.
De SEH wordt meestal als probleemeigenaar aangewezen van dit probleem. Dat wordt herkend in de systeemdynamica. Een simpel voorbeeld om dit te duiden. Om het badwater op temperatuur te brengen draai je de kraan open en ga je met je hand op en neer om de temperatuur te bepalen. Iedereen weet dat je de temperatuur niet kan regelen met je hand, maar met de kraan. Toch worden in dit soort systemische vraagstukken regelmatig de stuur- en meetfactoren door elkaar heen gehaald.
Wanneer we SEH piekdrukte beschouwen als complex systemisch probleem zouden we hier op systeem dynamische manier naar kunnen kijken. Bijvoorbeeld door het maken van causale diagrammen. Een andere manier zou kunnen zijn om hier ook data-analysen aan toe te voegen. (Group model building ). Om vooral te verhelderen en niet in de snelle verleiding te schieten door met oplossingen en modellen aan te komen is het goed om eerst eens te beschouwen hoe je op een systeem-dynamische manier te kijken naar dit taaie vraagstuk. Deze geef ik na een aantal opmerkingen naar aanleiding van de handreiking zoals deze nu is gepresenteerd; daaruit kan al worden gestart met het kijken naar de huidige wijze van presenteren van “oplossingen”.
Het opvallende van deze handleiding is dat in de introductie al wat onhandigheden worden geïntroduceerd. Zo wordt gesteld dat piekdrukte deels een subjectief probleem is. SEH piekdrukte gaat volgens de handleiding deels over door het personeel ervaren werkdruk. De belangrijkste gevolgen worden niet genoemd. Namelijk een significante toename van mortaliteit en morbiditeit van patiënten die op een SEH verblijven gedurende de SEH stop en de opname die daarop volgt. De kosten voor een ziekenhuis om tijdelijk de deuren te sluiten. De belasting van andere ziekenhuizen en huisartsen in dezelfde regio wordt niet genoemd. Dat lijken mee harde indicatie factoren om aan de slag te gaan met SEH-piekdrukte. Een subjectieve beleving op de SEH zet niet aan tot beleven van urgentie van dit vraagstuk door het hele ziekenhuis en de acute keten en diens stakeholders.
Na een korte inleiding in het NVZ document worden een 11-tal best practices genoemd waar ik even kort bij stil zal staan. Hierna kom ik terug op het belang van de systeem-dynamische benadering van dit complexe taaie vraagstuk; SEH-piekdrukte.
Best-practices 1
Juiste zorg op de juiste plek door een spoedplein Een SEH gecombineerd met een HAP en een dienstapotheek. Laagdrempelig meekijken vanaf de SEH met de huisarts en de huisarts die gebruik kan maken van aanvullende diagnostiek
-Het aantal patiënten waar wordt meegekeken op de HAP is relatief laag; ongeveer een tot twee patiënten per dienst
-De huisarts kan een beperkt aantal röntgenfoto’s aanvragen, veelal in een beperkt tijdsinterval; in geval van een fractuur moet de patiënt alsnog naar de SEH
-Patiënten “eisen” een verwijzing. Zij zijn toch immers al bij het ziekenhuis ?
-Een dienstapotheek is een service voor de patiënt en reduceert het aantal SEH verwijzingen niet en draagt dus niet bij aan vermindering van SEH piekdrukte
-Bereidheid om samen te werken wordt genoemd als argument, maar op bestuurlijk niveau. Het gaat juist om de bereidheid van de huisarts en de spoedeisende hulparts om een juiste inschatting te maken; is dit een spoed medisch probleem ?
Best-practice nummer 2
Reduceren van het aantal zelf-verwijzers op de SEH door de poortwachtersfunctie van de huisarts(epos) te versterken Het aantal zelf-verwijzers in Nederland is laag. Veel lager dan de Angelsaksische landen waar de meeste literatuurstudies plaatsvinden (UK, VS, Australië). Het aantal zelfverwijzers in Nederland is zo laag dat deze niet significant bijdragen aan SEH piekdrukte. Nu patiënten zonder huisarts dreigen te komen zitten door problemen in de eerste lijn verandert dit wellicht. De nadruk moet dus liggen op versterken van de positie van de huisarts en het oplossen van problemen in de eerste lijn.
Best practice nummer 3
Versterken van de triage van de huisarts, de ambulance of door digitale triage Deze best practice gaat uit van een aantal veronderstellingen. Mensen zijn in staat tot digitale triage en laten zich geruststellen door triage en anamnese vragen via de computer. Een groot deel van de SEH bezoekers (ouderen, allochtonen, psychiatrische patiënten) zullen niet beginnen aan digitale triage, deze onvoldoende begrijpen of zich niet laten geruststellen. In landen buiten Nederland ga je direct naar een ziekenhuis zonder tussenkomst van een huisarts. Hier speelt een belangrijk cultureel bepaald verschil. Wellicht geldt ook voor ouderen en lager opgeleiden dat zij minder gebruik zullen maken van digitale triage. Het is juist deze groep die in de toekomst veel gebruik zal maken van de SEH. Triage kan ook leiden tot een grotere instroom op de SEH. De wijze waarop triage wordt gedaan is interessanter. Dit aspect van triage is een voorbeeld van onvoldoende in kaart brengen van feedback mechanismen. Wel processen, niet het menselijk aspect. Hopen op verbetering door processen die bij toepassing op grote schaal met menselijke interactie tegen kunnen vallen.
Best practice nummer 4
Inzet van AOA Een AOA vormt een buffer afdeling voor opname in het ziekenhuis of ontslag naar huis. Een AOA functioneert goed bij korte doorlooptijd naar de SEH met duidelijke afspraken daarover, voldoende capaciteit en regelmatige ontslagrondes.
Ik mis in dit voorbeeld een aantal ziekenhuizen met een omvangrijke AOA zoals Isala en Rijnstate. Ook de recent geopende CDU in UMCG wordt niet genoemd. Jammer dat dit niet wordt onderstreept met meerdere heldere voorbeelden zonder dat alleen voorbeelden van betrokken belanghebbenden, die bijdroegen na tot stand komen van de handleiding worden genoemd. Dit draagt niet bij aan een “brede draagkracht voor implementatie”. Als laatste is de ISA van de JBZ afdeling niet genoemd. Terwijl juist patiënten met multimorbiditeit regelmatig een belemmering in uitstroom vormen wegens aanhoudende discussie wie de hoofdbehandelaar moet zijn.
Best practice nummer 5
Uitstroom bevordering Dit geldt niet alleen naar extramuraal maar ook intramuraal. Intramuraal zijn daar nog wel meer hindernissen te nemen. Zoals het toewijzen en accepteren door de juiste hoofdbehandelaar. Zeker in het geval van chronisch zieke patiënten met multi-morbidteit, een populatie die de komende jaren alleen maar zal toenemen. Hierboven verwees ik reeds naar de integrale samenwerkingsafdeling van JBZ. Een initiatief dat in meer ziekenhuizen overwogen kan worden. Patiënten die niet snel worden opgenomen vanaf een SEH beperken de doorstroom. Overigens geldt daarbij ook dat ambulances na 22.00 of 23.00 bijna niet meer vervoeren naar VVT instellingen. Ook daar zal naar gekeken moeten worden
Best practice nummer 6
Handvatten bieden voor omgaan met patiënten met verward gedrag Problemen in de GGZ weerspiegelen zich duidelijk op de SEH. Een toenemend aantal patiënten met tentamen suïcide, auto-intoxicaties en agressie. Het is zeer de vraag of de SEH deze verschuiving als haar verantwoordelijkheid moet zien of dat de GGZ deze problematiek zelf aangaat. Het opleiden van SEH-personeel om te gaan met psychiatrische patiënten is een voorbeeld van het verwarren van stuur- en meetfactoren.
Best-practice nummer 7
Urgentie-triage door een generalistisch medisch specialist. Het is heel opmerkelijk dat voor urgentie-triage een aantal mogelijkheden worden genoemd; de SEH-arts, de acute internist en de algemeen chirurg. Sinds 1-1-24 is de SEH-arts in Nederland medisch specialist. Opgeleid in herkennen en uitsluiten van urgente ziektebeelden. Een SEH-arts kan snel stabiliseren maar ook coördineren en de logistiek bepalen op een SEH. Niet alle problemen hoeven op een SEH te worden opgelost. Na snelle stabilisatie en in kaart brengen kan dat ook op een afdeling. Generalistisch specialisten zijn opgeleid in het stellen van een diagnose stellen en juist niet in urgente triage. Of de patiënt moet worden opgenomen kan een SEH-arts snel beslissen en de nodige initiële therapie starten op een SEH. Een internist zal uitgebreide interne diagnostiek willen afronden en de chirurg zal zich moeten gaan buigen over een patiënt met een heupfractuur met een hyponatriemie. Een onrealistisch scenario.
Best practice nummer 8
Een optimaal ontslagproces in de kliniek Patiënten die met ontslag kunnen moeten niet alleen ontslagen worden, hun bedden moeten ook werkelijk worden vrijgegeven en beschikbaar zijn voor acute opname vanaf de SEH. Een groter probleem vormt het blokkeren van bedden voor electieve opnames of door personeelsgebrek. Ook hier speelt het subjectieve “personele krapte en drukte fenomeen”. Waardoor bedden gesloten blijven die fysiek “open zijn”.
Best-practice nummer 9
Planning en capaciteit selectieve zorg laten aansluiten op trends in acute zorg Van essentieel belang. Succes valt of staat met transparantie, vertrouwen en een duidelijk gemeenschappelijk doel; beperken van SEH-piekdrukte
Best practice nummer 10:
Operationele coördinatie door dagstart tussen coördinerend verpleegkundige van SEH en klinieken Dit overleg heeft geen zin als de onderliggende factoren van SEH piekdrukte niet zijn opgelost en komen neer op “symptoom bestrijding”. We benoemen een gesignaleerd probleem met kleurcoderingen. Dit is geen oplossing. Het teamgevoel en de gedeelde verantwoordelijkheid ontstaat niet als “vanzelf”
Best practice nummer 11:
Planbaar maken van laagcomplex acute zorgvragen door middle van een spoedpoli Een spoedpoli inrichten is zinvol onder een aantal voorwaarden. Het betreft hier subacte spoedzorg die bij voorkeur van de SEH af wordt geleid en geen beroep doet op diagnostische faciliteiten van de SEH (anders leidt dit alsnog tot vertraging door verminderde ondersteundende diagnostische capaciteit op de SEH). Er dienen duidelijk afspraken te worden gemaakt over het aantal mogelijke patiënten per spoedpoli, de openingstijden en wat er gebeurt als de spoedpoli niet open is. Het verwijzen naar patiënten op een spoedpoli binnen de SEH versterkt juist de aanzuigende werking naar een SEH.
Uit bovenstaande blijkt dat er voor een aantal best practices gekeken wordt naar reeds geïmplementeerde initiatieven en stokpaardjes van huidige beleidsmakers. De taaiheid van dit probleem wordt niet duidelijk in kaart gebracht en is vooral gelegen in opvattingen, cultuur bepalende normen en waarden, impliciete aannames en het ontbreken van inzicht in elkaars handelingsperspectief. Het is verleidelijk om te komen met oplossingen, omdat de druk en de taaiheid van dit probleem groot zijn. En omdat onze manier vanuit denken vanuit de acute zorg lineair causaal is; probleem; oplossing. Liefst met enige snelheid. Dat doet geen recht aan de complexiteit van dit vraagstuk.
Hoe helpt een systeem dynamisch perspectief om te kijken naar SEH piekdrukte ?
Systeemdynamica draagt bij aan het inzichtelijk maken van patroneren en processen. Hierbij kijk je niet alleen naar bedrijfsmatige processen maar ook naar de manier waarop deze door mensen wordt uitgevoerd; de subjectieve factor. De kracht van systeemdynamica ligt in het bestuderen van het gehele levende systeem in onderlinge samenhang .
Een manier om dit te doen is door het maken van causale diagrammen. Systeemdynamica en causale diagrammen hebben hun wortels in de jaren 50. Causale diagrammen vormen een visuele weergave van feedback mechanismen. Het zijn deze feedback mechanismen in een systeem die gedragingen in stand houden ondanks allerlei pogingen om daaraan te ontsnappen.
Het maken van een causaal diagram is niet eenduidig, vraagt om oefening en duidelijke afbakening van een probleem. Dat zal in het geval van SEH-piekdrukte niet eenvoudig zijn. Toch kan ook een complex systeem met veel factoren in kaart gebracht worden, zoals blijkt uit de literatuur. Dit vraagt om meer onderzoek en meer tijd om bijdragende factoren goed te onderzoeken en bereidheid diagrammen bij te stellen.
Het in kaart brengen van een taai vraagstuk als SEH piekdrukte door het maken van causale diagrammen levert het volgende op:
-het in kaart brengen van stuur- en meetfactoren; waarbij stuurfactoren aangrijpingspunten zijn voor verandering. Meetfactoren monitoren monitoren de vooruitgang. In dit betreffende geval is de SEH piekdrukte zelf de monitor functie. Vanuit de diagrammen is een invloedsmatrix en analyse te maken die meer leidend is voor veranderaars dan de standaard stokpaardjes en reeds eerder bedachte oplossingen.
-het creëren van draagvlak en een gevoel van gezamenlijkheid door inzicht in elkaars handelingsperspectief
-het verdient aanbeveling om causale diagrammen te maken met meerdere stakeholders. Juist op deze manier puzzelen met elkaar aan dit vraagstuk draagt bij.
Kanttekeningen bij het maken van causale diagrammen. Het ideale diagram bestaat niet. Het diagram komt tot stand door puzzelen en kijken naar elkaars handelingsperspectief. Wellicht is dit de belangrijkste meerwaarde. Dat betekent dus ook dat een algemene handleiding niet werkt. Per ziekenhuis en per regionale acute as zullen betrokkenen aan de slag moeten met dit vraagstuk. Vooral omdat aan een causaal diagram een subjectieve betekenis geven ten grondslag ligt. Daarnaast zal de SEH in het oosten van het land met andere factoren en feedback mechanismen kampen dan een SEH in het centrum van den Haag.
Het maken van causale diagrammen is slechts een van de mogelijke systeem dynamische benadering. Een robuuste methode, gebruikt door veranderaars die zich bezighouden vanuit systeemdenken. Andere werkvormen voor het omgaan met complexiteit en onzekerheid rondom organiseren rondom SEH piekdrukte betreft bijvoorbeeld het adaptieve actie proces van Eyong.
Voor de leesbaarheid van dit artikel pleit ik nu vooral voor het in kaart brengen van hefbomen voor verandering per SEH. Inzicht in elkaars handelingsperspectief en gezamenlijke draagkracht en reflectie spelen hierbij een belangrijke rol. Geduld en commitment om aan de slag te gaan met de geïdentificeerde stuurfactoren en het monitoren van SEH piekdrukte. Het zal misschien waardevol blijken om na verloop dit proces te herhalen. Wellicht overbodig; dit is geen snel en eenvoudig proces. Het is een proces van langzaam vooruitgang boeken en evalueren. Snelle en eenvoudige oplossingen bestaan niet voor taaie vraagstukken in complexe levende systemen. Ter afsluiting citeer ik Senge, een van de grondleggers van systeemdynamica: een olifant bestudeer je als geheel. Wanneer je deze in stukjes hakt heb je geen living system maar een bloody mess.
Literatuur:
- H. Vermaak, het maken van causale diagrammen in 5 stappen, in MDDSDD, Boom 2019
- E. Roulette, Group model building, in MDDSDD, Boom 2019
- H. Vermaak,Betekenis van een diagnose met een causaal diagram, organisatie Instrumenten 2003
- Interactief werken met causale diagrammen, H vermaak, MO 2006
- Je zal er maar werken, B Kessener, 2024
- College reeks SiOO systeemdenken in praktijk, januari 2024
- Handleiding NVZ SEH piekdrukte
- Self referred patients in the emergency departments in the Netherlands, thesis N. Kraaijvanger 2018
