Opinie: Het is te verleidelijk om in snelle oplossingen te denken

In dit stuk pleit ik tegen de verleiding van snelle oplossingen. In de zorg bestaan op dit moment meerdere taaie vraagstukken die niet niet eenduidig zijn. Ze bestaan uit veel aspecten die onderling met elkaar samenhangen. Ze zijn niet eenvoudig te doorgronden. Daarnaast zijn ze van ‘niemand en van iedereen’. Wat moeten we met de overmatige drukte en stops op de spoedeisende hulp?

SEH-arts Anne-Marie de Vries Dijen

Niemand wil probleemeigenaar zijn, iedereen heeft er last van. Velen zijn betrokken en iedereen heeft zijn eigen doel en perspectief om de situatie te veranderen en verbeteren. Stakeholders en beleidsmakers hebben ieder een eigen oplossing, perspectief en verhaal.

Rondom concentratie spoedzorg wordt regelmatig in een adem het fenomeen SEH-stops en overmatige drukte op SEH’s genoemd. Voormalig minister Kuijpers noemde vorig jaar in het Tweede Kamer-debat over dit onderwerp, het fenomeen SEH-stops zelfs een uiting van kwaliteit. Concentratie van spoedzorg en SEH-stops vormen geen automatische oorzaak- en gevolgrelatie.

Overmatige drukte

In een veelheid van factoren worden regelmatig lineair causale oplossingen aangedragen. Het is de vraag of dat voor complexe problemen rechtvaardig is. In dit artikel wil ik het taaie vraagstuk overmatige drukte op de SEH centraal stellen. Ik wil dat hier bewust niet koppelen aan de discussie rondom concentratie spoedzorg, een ander complex vraagstuk. Laten we eerst eens nader kijken naar het fenomeen SEH-stops. Om vervolgens te evalueren of lineair causale oplossingen rechtvaardig zijn voor taaie vraagstukken.

Het is opvallend om waar te nemen dat we voortdurend in dezelfde groef blijven hangen. Personeelstekorten en toenemende zorgvraag worden herleid tot oplossingen als concentratie. Overmatige drukte wordt herleid tot tekort aan goed gekwalificeerd personeel.

Onvermijdelijke stop

Het is vrijdagmiddag en de Spoedeisende hulp is overvol. Op het digitale overzichtsbord is het aanbod aan patiënten overweldigend. Alle kamers zijn bezet. Scrollend gaan we door de wachtkamer en de lijst met aanmeldingen. Wie heeft de meeste spoed? Patiënten wachten op de gang. De snelheid van diagnostiek neemt af tot die van een trage modderstroom. Een ‘SEH-stop’ is onvermijdelijk. Iets wat je doet als je echt met je rug tegen de muur staat en geen veilige zorg meer kan leveren. De ‘poort’ gaat dicht.

SEH-piekdrukte en SEH-stops zijn geen Nederlands fenomeen. In de Angelsaksische landen, waar emergency medicine al langer een erkend specialisme is, speelt dit schrijnende probleem al veel langer. In internationale literatuur is reeds gepubliceerd over het nadelige effect. Toename mortaliteit en morbiditeit van patiënten tijdens SEH-stops en gedurende de klinische opname die daarop volgt. Consequenties voor personeel, kosten, organisatie en de regio.

Het Deense model

Inmiddels weten we ook al uit onderzoek in Denemarken dat concentratie van spoedzorg vooral positieve gevolgen heeft voor enkele aandoeningen. Grofweg gaat het dan over hart- en herseninfarcten, een aneurysma en hoog complexe traumazorg. Voor de overige acute zorg is concentratie volgens het Deense model niet beter. Over een positief effect op overmatige drukte wordt niet beschreven in het artikel.

Kijkend naar piekdrukte op een spoedeisende hulp, speelt zich het volgende af op deze afdeling: het probleemeigenaarschap wordt regelmatig hier gezocht. De drukte vormt een verzameling van vele problemen. Drukte in de eerste lijn, wachtlijsten in de ggz, kwetsbare ouderen die langer thuis wonen. Ambulances die onterechte ritten rijden. Verwijzen voor een spoedoplossing zonder medische noodzaak. Overvolle poliklinieken, patiënten op wachtlijsten die ziek worden. Met toenemen van de leeftijd en de medische behandelingsmogelijkheden stijgen de verwachtingen van de maakbaarheid van het leven evenredig mee.

In de internationale literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen instroom, doorstroom en uitstroom van een spoedeisende hulp. Het verbeteren van de doorstroom op een SEH lijkt logisch. Op systemisch niveau versterk je hiermee het piekdrukte probleem. Er kunnen meer patiënten door de ‘flessenhals’; de toevoer van patiënten naar het ziekenhuis. Er is meer nodig dan voortdurend de SEH aanwijzen als probleemeigenaar.

Oplossingen zijn verleidelijk

Het is zeer verleidelijk om direct in oplossingen te denken. Als spoedeisende hulparts kan ik niet ontkennen dat ‘snelle actie’ mijn professionele grondhouding is. Althans, op de werkvloer. Dit taaie probleem, dat zich zeer regelmatig voordoet op meerdere Nederlandse SEH’s, doet een enorm appel op mijzelf en collega’s. Ik gun niemand het gevoel medisch verantwoordelijk te zijn voor een grote groep patiënten op jouw afdeling. Een groep waarvan je weet dat ze de komende 4 uur nog niet aan de beurt zijn. Veel acute zorg-beleidsmaker s en ambtenaren van VWS zie ik echter nooit op een overvolle SEH. Noch dragen zij op dat moment de medische verantwoordelijkheid. Het is tijd om te kijken naar initiatieven waar we in de acute keten zelf mee aan de slag kunnen.

Voor taaie vraagstukken moet je je dus niet laten verleiden tot snelle oplossingen. Het is zinvoller om te starten met doorgronden. Wat zijn hier nu werkelijk causale factoren?  En hóe hangen deze samen? Hoe ontwarren we de kluwen van samenhangende factoren zodat we weten waar we moeten beginnen?

Systeemdynamica

Vanuit de systeemdynamica, de wetenschappelijke stroming binnen organisatie en veranderkunde, bestaan modellen die regelmatig gebruikt worden. Zoals het maken van causale diagrammen. Het aantrekkelijke van deze diagrammen is dat zij organisatorische en menselijke factoren verbinden in een overzicht. Natuurlijk is het analyseren van piekdrukte op een spoedeisende hulp met alle stakeholders geen eenvoudige opgaven. Dit gaat om meervoudig diagnosticeren en het herhalend in kaart brengen van dit complexe probleem. Het identificeren van ‘meet-‘ en ‘stuurfactoren’.

Taaie vraagstukken

Een spoedeisende hulp vormt veelal een ‘meetfactor’. Toch kan het geen kwaad om met stakeholders en medische staf te gaan puzzelen op ’stuurfactoren’. Al puzzelend ontstaat ruimte voor elkaars handelingsperspectief. Het gaat niet om ‘het perfecte diagram’, maar om de gezamenlijkheid. Het herhalen van het perspectief, het zoeken naar hefbomen voor verandering vormen kleine stapjes op weg naar inzicht in taaie vraagstukken. Pas dan is er echt een geleidelijke (verleidelijke) stap naar verandering. Die verandering ligt binnen de cirkel van invloed van de spoedeisende hulp, de ziekenhuisorganisatie en de lokale stakeholders. Het behoeft geen snelle maar onderbouwde weg uit dit complexe probleem.

Door Anne-Marie de Vries-van Dijen, SEH-arts en eigenaar Maatwerk Medische samenwerking; duurzaam en effectief samenwerken en organiseren voor medisch professionals op basis van evidence based practice. Met dank aan Hans Vermaak en Etienne Rouwette die mij deze modellen hebben geleerd. 

Literatuur

1. J.G Vermaak “een causaal diagram maken in 5 stappen”, in meer dan de som der delen, 2019, Boom uitgeverij
2. J.G. Vermaak “Interactief werken met causale diagrammen, MO 2006
3. Group Model Building, E. Rouwette, in meer dan de som der delen, 2019,Boom uitgeverij
4. Group model building, E. Rouwette,
5. Dertig leden debat, 2e kamer, 2017
6. C. Morley et al, “ED crowding: A systematic review of causes, consequences and solutions, Plos One 2018
7. Asplin et al, Annals of Emergency Medicine, “A conceptual model of ED Crowding”, vol 42, 2, 2003
8. M.C. Van der Linden et al, “Effects of Process changes on ED Crowding in a changing world, Int. J of EM, 2023
9. M.Flojstrop et al, “Mortality before and after reconfiguration of the Danish hospital-based emergency healthcare system: nationwide interrupted time series analysis”, BMJ, Qyual San, 2023: 32: 202-213”
10. Ronde tafelgesprek tweede kamer, “Acte zorg is teamwork” 29 Maart 2024,
11. Zorgvisie 3 April 24